视野 | 医养结合创新模式下的合规管理

人口老龄化时代的到来，养老及如何养老问题，已成为我国当前必须要解决的社会问题。传统家庭养老模式已无法满足社会养老需求，近年来，随着社会经济的发展，机构养老、社区养老等社会养老模式开始兴起，社会养老模式项下的“医、护、养”三元合一的医养结合新型健康养老模式逐渐走进大家视野，并广受好评。“医养结合”顾名思义就是把专业的医疗技术检查和先进设备与康复训练、日常学习、日常饮食、生活养老等专业相融合。以医疗为保障，以康复为支撑，边医边养、综合治疗。

为促进我国养老事业及医养结合养老模式的发展，2016年，原国家卫计委联合民政部发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，自此，“医养结合”养老模式，成为我国社会养老的全新改革路径、发展模式之一。随后国家又发布了第二批医养结合试点单位通知，并相应颁布了医养结合的指导意见，以及护理保险制度建立、登记审批制度等等，相关医养结合养老模式的法律法规逐渐完善，使得该种养老模式有了一定的法律支撑。本文主要探讨医养结合养老模式下的合规问题。

医养结合养老模式常见有三：一是“养中有医”即在养老机构内设医疗机构（如设置诊所、卫生室、医务室、护理站）；二是“医中有养”即医疗机构发展养老服务；三是“医养合作”即医疗机构和养老机构合作，通过双向转诊、开通绿色通道、医师巡诊等方式服务老人。

总体来说，医养结合项目运营中存在的法律问题大致可分为外部法律问题和内部法律问题。

一、外部法律问题

（一）政策性改变

现阶段，国家对此领域的政策还是以鼓励、支持为主，“放、管、服”在该类项目中体现得较为明显。但是，在项目实施过程中，因政策的灵活性和易变性，加之合作周期长，尤其是对于公立医疗机构在与社会资本合作实施医养结合项目中，往往会因政策变化导致项目不得不终止。因此，在项目实施前及实施过程中，都要密切关注国家政策的最新走向，及时了解政策变化，并根据政策变化来调整项目的决策与实施。

（二）项目合规性

医养结合中因涉及到“医、护”问题，所以其中的合规性较为繁杂，大致包括以下五个方面：

1. 机构设置的合规性问题

前述三种模式中，容易出现问题的是“养中有医”、“医中有养”。虽然说国家出台了一系列的政策及法律法规，极大简化了审批备案流程，但简化并非意味着放任不管。

对于养老机构内设立诊所、卫生室、医务室、护理站，仍需要向卫生行政部门备案，同时设置条件仍要符合相应医疗机构的基本标准，并取得医疗机构执业许可证。

对于医疗机构内设养老机构虽然不再实施设立许可，仍需在民政部门登记备案。即不需另行设立新的法人登记，新设法人，但应当依法办理变更登记，在业务范围或者经营范围内增加养老服务相关内容。

2. 诊疗科目合规性问题

此类问题常出现在“养中有医”模式中，现行卫生法律法规要求医疗机构必须核准的诊疗科目内执业，不允许超越诊疗科目开展执业活动。所以，医养结合项目中设置医疗机构时，须根据自身具体需要，申请核准登记相应诊疗科目。在未取得相应诊疗科目核准登记的前提下，不得开展相应的诊疗行为。

3. 医护人员聘用的合规性

在医养结合养老机构执业的医生和护士，均需取得相应执业证书，并严格按照执业范围执业，涉及多点执业的应向卫生行政部门办理执业备案手续。对于一些配备有康复治疗师、营养师、心理咨询师等高端养老机构，前述人员均需取得相应资格证书。否则，一经发现，将面临行政处罚风险；若造成患者严重损害后果时，可能面临非法行医罪等刑事处罚风险。

4. 对外合同法律风险

医养结合项目中，对外主要涉及的业务合同为与被养老人或其监护人或其他组织机构所订立的送养合同。因老年人疾病、生理机能改变或下降等原因，在日常生活中极易发生各种意外如摔跤致骨折等，此时，从合同违约责任或从违反安全保障义务的侵权责任出发，养老机构都面临承担法律责任的风险。因此，在签订合同时，养老服务机构要尽可能在合同中详尽的描述所提供的服务内容，还需要考虑每个老年人个体服务的差异化，特别是对于入住后老人的身心状况发生较大变化，已超出原合同约定的护理等级和照料标准时，应及时签订《补充协议》、变更协议条款。同时格式合同中要应注意合理安排相应的免责事项或免责条款，且在日常服务过程中履行高度注意义务，尽最大可能合理规避相应风险。

5. 社会保险领域风险

主要面临的就是“套保”问题，医养服务涉及医疗服务和养老服务两个板块，但实践中两个服务项目可能存在交叉重合部分，界限不明晰，比如：对于不能自理老人的日常照料，也可以认定为是提供康复保健类的医疗活动，当然还有些医养结合养老机构为了追求经济利益，迎合老人心理，告知养老服务费用可以刷医保卡，一旦被查处，将重罚。

二、内部法律问题

1. 项目投资法律问题

医养结合项目因涉及到场所建设、设备设施投放等，所需要的投资额可能较为庞大，特别是以高档次医养结合为建设目标时，所涉资金更是巨大。在现实中，此类项目往往都是一定数量的投资人共同投资，并通过注册相应公司来具体实施或运作。于此情形，投资人的股权结构是否合理、公司章程是否完善、公司治理结构是否健全有效，是整个医养结合项目顺利实施的先决性条件。

2. 提供日常养老服务中的法律问题

在日常服务过程中，作为服务单位除了要做到常规安全保障义务，同时因为服务对象为老人，机构硬件建设和软件管理要达标，必须达到国家、行业监管部门的标准规范要求。在对老年人提供养老服务方面，国家陆续出台了一系列的行业或国家标准，硬件标准：如《老年人居住建筑设计标准》、《养老设施建筑设计规范》、《消毒技术规范》、《室内空气质量标准》、《建筑灭火器配置设计规范》《城市道路和建筑物无障碍设计规范》《老年人建筑设计规范》《老年养护院建设标准》等等。软件标准：《养老机构管理办法》《养老机构基本规范》《养老机构安全管理》《老年人能力评估》等。

3. 提供医疗护理服务中的法律问题

诊疗工作是项高专业性、高复杂性及高风险性的工作，尤其是患者为老年人群体时，这些特性尤为明显。因此，医养结合项目实施过程中，必须加强对医务人员的法律知识及诊疗业务培训，注重医疗安全，加强医疗服务质量，减少或避免医疗纠纷的发生。

医养结合养老模式作为一种新兴且相对不成熟的服务产业，其所涉及的合规问题相当广泛且繁杂。本文篇幅有限仅做浅表分析，后续有机会将针对具体风险做进一步深入分析。