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法窗 | 重疾险相关的基础法律问题

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重疾险也称大病保险,是指发生保险合同约定的重大疾病时,为被保险人支付资金,提供保障的保险。属于人身保险下健康保险的一种,其无论是投保费用还是赔付费用都有着极高的市场占比,但对于普通消费者而言仍存在许多误区,故笔者聊作此文以备参考。

一、重疾险与其他险种的区别

1. 重疾险与医疗险

商业医疗保险,是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。其在实践中最容易与重疾险混淆。

重疾险与医疗险最大的区别在于赔付条件及金额的不同。从给付条件而言,医疗险以接受治疗为赔付条件,重疾险一般以满足重大疾病情形为赔付条件,换言之医疗险是“治病后给钱”,重疾险是“得病了就给钱”(这只是一种概括性说法,具体而言还包括“疾病发展至某种特定状态(如脑中风后遗症)”“实施了特定的手术(如冠状动脉搭桥术)”等赔付条件);从给付金额而言,医疗险以实际治疗支出为给付限额,通常要扣除国家医保及免赔金额后支付,重疾险则与实际治疗无关,一次性给付保险金额。之所以存在这样的区别是因为两个险种保障的人身利益不同,医疗险顾名思义所保障的是被保险人所接受的医疗服务,其本质上是对于国家医保的补充,目的在于解决看病诊疗的后顾之忧。重疾险所保障的则不仅是医疗服务,而是概括性的被保险人由于罹患重疾所遭受的各种损失(除必要的治疗外,还存在因为重疾丧失劳动能力导致收入下降的风险,重疾治疗所衍生的资产配置风险等等)所以其赔付条件往往是身患重疾,而对保险金额用途不做要求限制。

除此之外,在实践中重疾险与医疗险的投保模式,赔付金额通常也存在差异。医疗险通常采用逐年签订合同,缴纳数百元至上千元保费,保障本年度几十万乃至数百万元的医疗费用上限。重疾险通常签订十年以上的长期合同,逐年缴纳几千乃至上万元保费,保期内(通常为终身或较大年龄范围内)患重疾获赔几十万乃至上百万。

2. 重疾险与失能险

失能收入损失保险,是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

重疾险与失能险之间主要的区别有两点。一则是赔付条件,重疾险如前所述以罹患重病为条件,失能险则以工作能力丧失为条件(丧失的原因既可能是重病,也可能是意外);二则是赔付模式的不同,重疾险采用一次性给付模式,符合理赔条件后即支付所有金额,失能险则通常采用周期性给付,即在被保险人失去劳动能力的时间段内按月或其他给付周期逐次赔付,以求保障被保险人在失去劳动能力的情况下能持续获得收入,维持基本生存需要。

3. 重疾险与年金险

年金保险是指投保人或被保险人一次或按期交纳保险费,保险公司以被保险人生存为条件,按年、半年、季或月给付保险金,直至被保险人死亡或保险合同期满的保险。

重疾险与年金险或其他分红型保险最大的区别就是重疾险不具有投资属性,不会返还本金。重疾险作为健康险的一种,所保障的是人身健康利益,仅作为在被保险人罹患重大疾病后的保障手段,而不是可以升值的金融产品,购买健康险无法达到储蓄乃至投资的目的。现在市面上常见的重疾险可以分为三类:消费型重疾险即最符合定义的在终身健康的情况下只交保费,无法取回任何金额;储蓄型重疾险通常会设定现金价值,即达到一定年限后可以解除保险合同,退还一定比例的现金(通常远低于投保金额,且解除保险合同后无法再享受重疾保障);返还型重疾保险通常宣称其在保障重疾之外,还可以逐年返还一定比例的保金,但其本质上其实是重疾险附加年金险或两全险的保险组合套装而不是单纯的重疾险。故在挑选、购买重疾险之时,一定要详细核对合同条款、赔付条件,避免被天花乱坠的话术引导产生误解。

二、“重大疾病”相关问题

1. 重大疾病的范畴与定义

市面上的重疾险产品通常会列明其所保障的重大疾病,但对于我们不具备医学专业知识的普通消费者而言,准确理解并核对这些疾病专业表述未免强人所难。故笔者建议在选择、购买重疾险时,参考对比中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,根据规范要求,保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭;如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病,则还应当包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。除前述疾病外,对于本规范疾病范围以内的其他疾病,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。笔者将《规范》所列举的轻症、重症类型整理如下:

除疾病名称外,规范还对各个疾病有具体的定义解释,对此感兴趣的读者可以至中国保险行业协会官网查询或联系笔者查看全文。

2. 是否属于重大疾病产生争议

实践中被保险人所罹患疾病是否属于重大疾病,即是否可以获得重疾险赔付是重疾险相关诉讼的高发案由。笔者查阅近年来各地此类案件发现:由于保险合同中有关重大疾病涵射范围的条款均为保险公司单方提供的格式条款,且投保人一般不具备理解医学术语的专业能力,故法院在审判时不会只僵硬对照保险合同条文与病况,而会结合相关规定与实际情况做通盘考虑,具体而言:

(1)以医学诊断标准为准,依据《健康保险管理办法(2019)》第22条,第23条的规定,保险公司设置的赔付标准与医学诊断标准冲突时,以医学诊断标准为准,在订立合同时视为必需的诊疗标准也可能随着医学进步而被视为无效的条款。实践中对于医学诊断标准的举证可以通过权威性医学规范文件、专家辅助人出庭作证、司法鉴定等手段予以确定。

(2)以社会公众一般认识为准,根据《保险法》第17条、第30条,保险公司未尽到合理说明义务的情况下,其格式条款限定的重大疾病范围无效,即便尽到合理说明义务,其限定范围若与社会公众一般认识不同,法院也应当按照有利于被保险人的原则,依据社会公众的一般认识做出裁判选择。在马某某诉中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司医疗保险合同纠纷案((2021)内05民终1776号)案中,通辽市中级人民法院便出于这样的考量,加以民法典中公平原则与诚信友善的社会主义核心价值观,突破保险合同的约定,从事实和公众认识出发,判令保险公司全额赔付马某某。

三、大数据分析

就重疾险相关诉讼,笔者利用Alpha平台做检索,存在以下值得关注的信息:

1. 可以看到,相关诉讼呈现出剧烈的增长趋势,2020、2021年案件数为2014年数倍(2023年起大量裁判文书不再上网,故呈现下滑趋势),符合重疾险市场快速膨胀的发展趋势,也表明重疾险相关纠纷确实愈加高发。

2. 运用频率最高的法条依次为保险法第16条(投保人的如实告知义务),14条(保险公司责任),17条(格式条款相关,前文已详述),结合笔者对相关案例的阅读,大多数诉讼都是关于投保人要求保险公司赔付,保险公司拒赔。只有在保险公司可以证明投保人未尽如实告知义务(即存在骗保行为)的情况下,法院才会大概率支持保险公司,此外的抗辩理由(如重疾条款不含被保险人所患疾病,被保险人治疗方法不符合合同约定,被保险人申请赔付时机不符合合同约定等)均较难获得法院支持。

3. 上述结论也可以通过一审裁判结果予以说明,66.12%的诉讼中原告都得到了法院的支持。作为对比,民事诉讼整体原告获得支持的概率为39.17%,足见重疾险相关诉讼中原告的优势地位。

当然,尽管法律对消费者有着一定程度的倾斜保护,但在选购重疾险以及其他保险产品时,我们仍需擦亮双眼,详细审校合同条款,如实陈述个人情况,客观理性地从个人经济情况,对未来的发展判断以及真实需求出发来决定是否购买保险产品,购买哪种保险产品。