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案例精选 | 病历存在涂改 是否能认定医疗机构应按照医疗事故最高等级承担责任
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2001年3月28日，患者洪某某因“慢性结石性胆囊炎”入住西安某三甲医院肝胆外科治疗，进行了“胆囊切除术”。手术顺利，患者病情稳定。后因其胆管变异及手术并发症又两次入被告处进行了“胆汁引流”、“胆肠吻合手术”。手术顺利，患者恢复情况好。
嗣后，患者对该院的医疗行为产生质疑，医院虽对其质疑进行了耐心的答复和医学释疑，仍未得到认可，最终双方达成共识：通过医疗事故鉴定评价医院的医疗行为。患者申请后，经过区、市、省三次医疗事故技术鉴定，结论均为“本病例不构成医疗事故”。
患者洪某某不认可鉴定结论于2005年6月向法院提起医疗事故人身损害赔偿诉讼，请求赔偿2000元。
1. 该案经一审法院审理因不构成医疗事故，判决驳回了患者的诉请。患方不服上诉，二审维持了一审判决；
2. 二审判决生效后患方申诉，申诉被驳回；
3. 患方又向省高检申请抗诉，后抗诉成功，省高检函令市中院再审，再审发回重审；
4. 重审一审程序，患方变更诉请主张各项赔偿费用计192万余元。案件审理过程中，患方采取各种方式给一审法院及审理法官施压，最终以医院伪造、涂改病历，导致医疗事故等级无法判定而判决医院按照《医疗事故处理条例》认定医疗事故等级的最高标准承担赔偿责任，赔偿患方41万余元；判决送达后，华商报进行了报道，给医院造成了极大的负面社会影响，随后双方均上诉；
5. 重审二审，中级人民法院以“原审判决违反法定程序，可能影响案件判决”为由撤销重审一审判决，第二次将本案发回原审法院重新审理；
6. 第二次重审一审，患方再次变更诉请，要求医院赔偿其215万余元，经过一年多的审理，法院判决医院赔偿患方9.1万余元。华商报再次对本案进行了报道，引起社会对医院、法院的更多揣测和不利影响；
7. 第二次重审二审，经多方努力，本案于2017年8月调解结案。
一、案件争议焦点
（一）在《医疗事故技术鉴定书》结论为不构成医疗事故的情况下，被告是否应承担赔偿责任；
（二）被告是否存在“伪造、销毁、涂改”病历的情况；
（三）在原告未申请鉴定，未能证明其损害后果的情况下，被告是否应承担赔偿责任。
二、代理思路及工作要点
1. 本案所涉病例不构成医疗事故，医院依法不应承担医疗事故赔偿责任
（1）《侵权责任法》于2010年7月1日生效，本案医疗行为发生在该法生效前，本案应依据《医疗事故处理条例》进行医疗事故技术鉴定。经患者洪某某诉前单方申请，本案病例经区级、市级、省级三级医学会鉴定，均认定洪某某病例不构成医疗事故，医院医疗行为诊断正确，具有手术适应症，术式正当，术后出现胆漏属于手术并发症，患者恢复良好，无重要脏器功能障碍，本病例不构成医疗事故。
（2）三级医学会所作的三份《医疗事故技术鉴定书》属于合法有效证据，可以且应当作为本案定案依据。
《民诉证据规定》第六十四规定：审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断。第六十五条规定：应从证据形式、真实性、合法性等方面认定证据。第六十六条规定：应从证据与案件关联性以及证据间关联性进行认定。
本案中三级医学会所作的三份《医疗事故技术鉴定书》，系区级、市级、省级医学会根据本案当事申请而作出，与本案联系紧密，形式要件合法，不存在应予重新鉴定情形，可以且应当作为本案定案依据。
因此，本病例并不构成医疗事故，医院的诊疗行为与患者洪某某的损害结果间不存在因果关系，医院不应承担医疗事故赔偿责任。
2. 医院不存在“伪造、销毁、涂改”病历行为
（1）病历中存在部分信息录入错误，但并不属于伪造或涂改。
其一，涂改系因行为人主观故意而为，但本案病历中部分信息录入错误，系因记录人员失误所造成，而并非医院故意进行篡改。因此，不应认定为医院涂改病历资料，更不应认定为伪造行为。
其二，病历中的错误均为信息录入方面的记载错误，并非实际的医疗行为且对诊疗效果无实质影响。因此，病历中的错误与患者损害结果、诊疗行为与损害结果因果关系等案件焦点问题无任何关联。据此认定医院承担赔偿责任，缺乏事实依据。
（2）患者并未行CT、MRI检查，医院无法提供相应影像胶片合情合理，不应因此而承担赔偿责任。
鉴于患者当时病情无需进行CT、MRI检查，且医院当时并尚无MRI设备，因此不可能存在患者的CT、MRI检查影像胶片。患者及一审法院认为医院不提供CT、MRI等影像胶片即应承担赔偿责任，缺乏事实依据。
（3）某物证鉴定中心所出具的（2005）文检字第045号《司法鉴定书》程序违法，不应作为定案依据。
该《司法鉴定书》是患者诉前单方委托鉴定机构以复印件作为检材所作出，且患者仅提供复印件。本案审理过程中，经人民法院委托，另一司法鉴定中心对相同事项作出（2006）7号《文件检验鉴定书》，其结论与上述《司法鉴定书》结论相反。除上述《司法鉴定书》外，患者未提供其他任何可以证明医院伪造、涂改病历资料的证据。因此，医院并不存在“伪造、销毁、涂改”病历资料的情形，患者及一审法院认定医院存在此情形，缺乏事实依据。
3. 医院作出的诊断正确，不存在患者所称的诊断错误
医院根据患者“间歇性右上腹痛一年余”之主诉，以及入院后各项检查，对其作出“慢性结石性胆囊炎”的诊断。该诊断意见是在全面检查基础上得出的，具有充足的医学依据和临床指征。患者仅依据外院做的“胆囊结石”的CT检查诊断结果，即认定医院诊断错误，缺乏专业的医学依据。
4. 患者并未证明其损害结果，要求医院进行赔偿缺乏结果方面的事实依据
《医疗事故分级标准》规定：二级甲等医疗事故系指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。
本案中，患者的精神状态及生活自理能力与常人无异。且未提供任何可证明其损害结果的证据。一审人民法院虽多次释明：其有义务举证证明医院的医疗行为对其造成损害、损害的程度及其自身伤残等级状况，需由其申请鉴定，否则应承担举证不力而败诉的法律后果。但患者仍拒绝配合法院启动鉴定程序。
《民诉证据规定》第七十六条规定：当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。因此，患者主张按照二级甲等医疗事故认定医院损害赔偿责任严重缺乏事实依据，应予驳回。
综上，代理人认为：
（1）医院对患者洪某某的医疗行为不构成医疗事故，诊疗过程中不存在任何过错；
（2）患者未证明其损害后果，未完成法定举证责任，依法应判决驳回患者洪某某全部诉讼请求。
本所代理律师自2005年患方第一次起诉时代理医院处理本案，一审效果很好，判决驳回患方诉请；第一次起诉的二审、申诉、抗诉、再审、第一次发回重审的一审程序，由其他律所的律师代理。
发回重审一审判决做出被华商报整版报道后，医院特意联系宋丽律师请求重新代理本案，签署了发回重审二审程序的委托代理合同。宋丽律师接受委托后，积极阅卷、梳理历次法律文书和患方的诉请资料、鉴定过程和鉴定结果，与医院反复讨论确定二审抗辩思路和可能风险，充分准备了开庭证据和代理意见，明确指出发回重审一审判决在未做残疾程度鉴定，患者损害无法确认的情况下，又错误将病历书写瑕疵认定为医院伪造、涂改病历，从而判令医院承担高达41万余元的全部赔偿责任，属程序违法、事实不清，理应发回重审。同时，辅导医院向各级政府主管单位、职能部门提交案件审理情况的汇报和审理中因迫于患方无理闹讼压力进行的不公正审理和审理程序违法的事实陈述函件。最终，第一次发回重审的二审法院再次将本案发回重新审理。
2011年，本案第二次发回重审后，历时一年，多次开庭，患方仍拒绝对其所诉请的损害进行鉴定。代理人与法院反复进行沟通，阐明法律规定、程序规则、客观事实和律师观点。最终法院综合采纳代理律师的观点，不能因病历有涂改而粗暴的推定医院按照医疗事故等级的最高等级标准承担责任，而是认为医院未能提供有效证据证明病历需要涂改的合理性具有一定过错，就此应承担相应责任。对于患方，因其拒绝鉴定导致无法证明其损害应承担举证不能责任。最终，法院对该案做出了由医院对患者进行9.1万元赔偿的判决。
2013年12月，上述判决作出后，医患双方均提出上诉，案件在本次二审程序中，全程录音录像开庭。合议庭与代理人反复研讨此案，代理人坚持原观点，代表医院表达了尊重客观事实、遵循法律规定、合理合法承担责任的意愿。历时三年半后，本案于2017年8月，调解结案。医患双方及二审法院均对案件结果非常满意，真正意义上做到了案结事了！
三、案件评析
在医疗损害责任纠纷案件中，一方面由于患者处于相对劣势的地位，另一方面，医疗纠纷也会加重医务人员的心理压力，同时，巨额的赔款也势必会阻碍医疗卫生事业的发展。如何在保障患者权利和维护医疗事业的发展之间寻找平衡一直是医疗行业与司法行业一直在探索的一个疑难问题。
本案历经两级人民法院多次审理，华商报两次整版报导，社会影响力十分巨大，代理律师接受委托后，积极阅卷、梳理历次法律文书和患方的诉请资料、鉴定过程和鉴定结果；与医院反复讨论确定二审抗辩思路和可能风险；充分准备了开庭证据和代理词；明确指出发回重审一审判决在未做残疾程度鉴定、患者损害无法确认的情况下，又错误将病历书写瑕疵认定为医院伪造、涂改病历，从而判令医院承担全部赔偿责任，属程序违法、事实不清，理应发回重审。
同时，不能因病历有涂改而粗暴的推定医院按照医疗事故等级的最高等级标准承担责任，而是认为医院未能提供有效证据证明病历需要涂改的合理性具有一定过错，就此应承担相应责任；对于患方，因其拒绝鉴定导致无法证明其损害应承担举证不能责任。
本案社会关注度高，影响法院裁判的因素较多，代理律师凭借高度的专业水准和丰富的案件代理经验，准确抓住本案的核心要点，代理观点获得重审法院的采纳，有效保护了医方的合法权益，对代理医方处理此类案件具有一定借鉴意义。
本案最终调解结案，医患双方及二审法院均对案件结果非常满意，真正意义上做到了案结事了。医患关系是构建社会主义和谐社会的重要内容，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，公民的生命健康权至高无上，案件圆满解决有利于加深医疗机构与患者之间的信任感，也将进一步促进我国医疗卫生工作的健康发展。